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男性不妊とは!? 精液所見だけではわからないこと
ヒアルロン酸を用いて 精子を選別するメリットは？
【亀田IVFクリニック幕張 川井 清考 先生】
「妊娠の要は、卵子にある」
これは、不妊治療をしていると、よく聞かれるワードです。もちろん、これに間違いはなく、良好胚への発育は卵子の質が大きく関係しています。
しかし、最近では精子の質も重要であることがわかってきました。
そのため体外受精を行う際の精子の選別方法に注目が集まっています。とくに卵子の細胞質内に１個の精子を注入する顕微授精（ＩCＳＩ）は、胚培養士によって精子を選択するため、良い精子を見極める技術力の高さがポイントとなってきます。
選ぶ精子のポイントは、形が良く、真っ直ぐ速く泳ぐ、頭に空胞がない精子です。
しかし、この選び方で本当に大丈夫なのでしょうか。
不妊治療の保険診療化に伴い、精子選別に関する技術は先進医療となっています。それには、ＩMＳＩ（強拡大顕微鏡による形態良好精子の選別法）、ＰＩCＳＩ（ヒアルロン酸を用いた生理学的精子選択術）があります。
今回は、このＰＩCＳＩについて、亀田ＩVＦクリニック幕張の川井清考先生にお聞きしました。
そもそも成熟した精子とは？
成熟した卵子と精子が出会うことで受精が起こります。私たちが体外受精を行うにあたって、卵子の成熟度は卵丘細胞を除去して確認することができます。第一極体が放出されているものが成熟した卵子でMⅡ期になります。
これに対して、精子の成熟を明確に図ることが難しく、基本的にはヒアルロン酸のレセプターが発現しているものが成熟した精子で、レセプターの発現が弱いもの、レセプターがないものを未成熟精子としています。
なので、元気に泳いでいて形の良い、一見良さそうな精子の中にも、実はこのレセプター発現が弱かったり、なかったりする精子がいるのではないかと思います。顕微授精を行う卵子は、胚培養士が選ぶ精子と受精し、胚は発育していきますが、なかにはなかなか胚盤胞にならなかったり、着床しなかったり、流産になってしまうカップルもいます。
女性の年齢が高いカップルの場合は、卵子の質の問題が大きく関係してきますが、精子にも問題があって胚が発育しにくい、着床しない、流産になることも考えられます。
ヒアルロン酸のレセプターが発現していない精子とは？
ヒアルロン酸のレセプターの発現の弱い精子や発現のない精子は、DＮAに傷があると考えられます。
精子のDＮAに傷があると、胚が順調に発育しない、また、流産が起こりやすくなるといわれています。
そのため私たちのクリニックでは、胚が順調に発育しない、流産になってしまう、また着床しないなどのカップルを対象に、精子のDＮAに傷がないかどうかを調べています。この検査は、ハロースパーム検査といって、染色した精子頭部の回りの赤紫色の輪（ハロー）の大きさを観察します。染色をすると、DＮAに傷がある精子のハローは小さいか、観察できませんが、傷のないものは大きなハローを観察できます。このような精子の割合をみて、男性不妊外来へ受診していただいています。
そのなかには精索静脈瘤などが見つかるケースもあります。精索静脈瘤は、男性の7人に1人くらいの割合であるといわれていますが、問題なく子どもを授かっているカップルもあれば、体外受精でもなかなか妊娠が叶わないカップルもいます。
適応があれば手術をお勧めすることもあるのですが、それにはパートナーである女性の年齢がある程度若く、不妊治療が待てること、精液所見が悪いこと、精索静脈瘤が中等度以上であることなどが条件となります。
また術後に精子が見られるようになるまでには数カ月、人によっては半年以上かかり、その期間、治療は休まなければいけません。
女性の年齢が高い場合は、その期間を待つよりも、DＮAに傷がない精子を選んで妊娠にチャレンジしたほうがいいのではないかと思っています。
ただし、先ほど話したハロースパーム検査で染色し、DＮAに傷がない精子がどれかがわかっても、それは顕微授精には用いられません。
精子のDＮAに傷が少ない精子を選ぶためには？
DＮAに傷が少ない精子を選ぶためには、成熟した精子の特性であるヒアルロン酸のレセプターを利用して、調整した精子から、さらにヒアルロン酸が含まれる培養液を使って、顕微授精に用いる精子を選びます。
ヒアルロン酸のレセプターが発現している精子は、ヒアルロン酸とくっつくので、頭が重くなります。また、ヒアルロン酸はペタペタとした性質のため、精子は下にくっついて尻尾だけを一生懸命に動かすようになります。このような精子を顕微鏡を使って探し、顕微授精しています。この顕微授精の方法をＰＩCＳI（Physiologic intracytoplasmic sperm injection：生理学的精子選択術）といいます。ＰＩCＳIは、先進医療で、保険診療と併用して受けることができます。私たちのクリニックでも認可を受け、ＰＩCＳIをご案内することができます。
ＰＩCＳＩの成績は？
ＰＩCＳIで、妊娠率や生産率が上がるという報告（グラフ１）もあれば、変わらないという報告（グラフ２）もあります。
２つの論文から、それぞれデータを紹介します。２つの論文では生産率の報告に違いはありますが、流産率はＰＩCＳIのほうが低いことがわかります。
これらの論文も含めて、多くの論文で報告があるように、現時点でいえるのはＰＩCＳIは、ＩCＳIよりも流産率が下がるということです。
私たちのクリニックでは、保険診療がスタートする以前は、ほぼ全例実施していましたが、とくに着床率や妊娠率が上がる、生児獲得率が上がるというデータは出てきませんでした。ただ、多くの論文にもあげられているように、流産率の低下は期待できると考えています。
一般的に卵子の質は、年齢が上がるにつれて低下することから、流産率も上がります。しかし、ＰＩCＳＩによって流産率が下がるのは、やはりDＮAに傷が少ない、または傷がない精子を選ぶことができているからではないかと思います。精子のDＮAの傷は、受精の時に卵子が修復しますが、その修復量が少ないに越したことはありません。
卵子の質を変えることはできませんが、卵子と出会わせる精子の質は問うことができるわけです。
私たちのクリニックでは、とくに胚発育があまりよくない、流産を経験したカップルなどを対象に、ＰＩCＳIをご案内するようにしています。
先進医療ですので、選択するか否かは患者さん次第となりますが、赤ちゃんを授かるためには、流産率を低下させることは大きな期待につながります。
ただ、誤解があってはいけません。
ＰＩCＳIは、通常の精子調整を行った上で、さらにヒアルロン酸を含む培養液を使ってDＮAに傷のないであろう精子を選択してＩCＳIする方法であり、通常の精子調整よりも良い方法で、それを上回るということではありません。なので、精子の数が少ない、運動率が低いなどのカップルの成績の向上につながるとはいえませんし、それを過剰に謳うことはできません。
胚移植をしても、妊娠が成立しない、流産になってしまったカップルで、ＰＩCＳIを希望するケースもありますが、基本的には精液所見の良くないカップルにはお勧めできません。まずは運動性のある精子を確保することが先決になるからです。
情報を正しく、わかりやすく伝えながら、より良い方法を選択することも私たちの努めだと考えています。
亀田IVFクリニック幕張 院長 川井 清考先生
専門医
医学博士（2018年、東京医科歯科大学附属病院大学院医歯学総合研究科博士課程修了）
日本産科婦人科学会認定産婦人科専門医
日本生殖医学会認定生殖医療専門医
経歴
2006年 旭川医科大学医学部卒業
2006年 春日部秀和病院
2008年 東京医科歯科大学附属病院/土浦協同病院
2010年 亀田総合病院産婦人科医師として着任
2014年 亀田総合病院不妊生殖科部長・不妊生殖センター長兼務
2019年 亀田 IVFクリニック幕張院長
亀田総合病院生殖医療事業管理部部長
東京医科歯科大学非常勤講師
