公開日2024/07/22

胚を受け入れる子宮に問題がないか、ＴＲＩＯ検査をしてみましょう。
【東京大学医学部附属病院女性診療科・産科／女性外科　原田美由紀先生】

記事画像

なかなか着床しない、その理由は何？
保険診療でできることは？

２０２２年４月から体外受精は、保険診療で受けることができるようになりました。
大きく変わったのは医療費の負担で、受診するカップルの年齢層も若干若くなりました。

でも、すべてのカップルが、すんなりと赤ちゃんを授かるわけではありません。
中には、何度胚移植をしても赤ちゃんが授からないカップルもいます。

何が問題となっているのでしょう。
胚の問題？それとも子宮の問題？
その問題を探るのは、保険診療でできるのでしょうか。

そこで今回は、東京大学医学部附属病院女性診療科・産科／女性外科の原田美由紀先生をアイジェノミクスジャパンのご担当と一緒に訪ね、お話を伺ってきました。

着床は、どのように起こるのか、そこからお話しましょう

体外受精を受けるカップルにとって、胚移植は期待も膨らみますし、希望へとつながるものです。しかし、何度も胚移植をしているのに、着床しない、妊娠が成立しないとなれば、悲しい、辛い気持ちになるのは、ごく自然な思いでしょう。

でも、次の胚移植へ向けてできることもあります。それには、まず着床がどのように起こるのか、基本的なことを知っておくことが大切です。

着床は、子宮内膜に胚がくっつくことをいいますが、子宮内膜に胚が着床できるのは、ごく短い期間で、それを「着床の窓」といいます。

体外受精の場合は、この「着床の窓」に合わせ、なおかつ着床できるまでに育った胚が子宮にあることが重要で、この２つの条件がそろったときに、着床が成立します。

その後、血液検査で着床を確認し、妊娠５週目頃、エコー検査で胎嚢（赤ちゃんが入っている袋）が確認できれば妊娠成立です。

しかし、２回以上胚移植をしているのに、着床しない、妊娠成立しないことがあります。それを「反復着床不全」と呼んでいます。
「反復着床不全」の原因として、胚の染色体の問題と子宮の問題の２つが考えられます。

着床しない理由の１つ目
胚の染色体の問題について

着床しない理由の多くは、胚の染色体の問題です。胚移植は、「良い胚」から移植しますが、この「良い胚」は、見た目の良さや形の良さなどで評価します。

見た目の評価と妊娠率は、相関することはするのですが、実は見た目が良くても染色体に問題がある胚もあります。

特に染色体の数の過不足は、女性の年齢が上がることと関係し、年齢が高くなるに従って胚の染色体の数に過不足が起こりやすくなることが原因になります。

特に年齢の高いカップルは、「良い胚」と評価されても、実は染色体の数に過不足があって着床しないケースも増えてきます。

それには、ＰＧＴーＡ（着床前遺伝学的検査）を用いて胚から細胞を採取して、染色体の数に過不足がないかを調べます。この検査で、染色体数に過不足のない胚を移植し、妊娠を目指します。

ただ、現在、保険診療と併用した先進医療でＰＧＴーＡを受けられる治療施設は非常に限られています。

そのため、ＰＧＴーＡを希望されるカップルの多くは、自由診療で体外受精を受けていただくことになります。医療費も高額になるため、保険診療で胚移植できる間に、ＰＧＴーＡを選択するカップルは少ないです。

本来であれば、ＰＧＴーＡを行って胚の染色体に過不足がないことを確認してから、子宮の問題を考えたいところです。

胚盤胞の評価

着床しない理由の２つ目
子宮の問題について

次に、子宮の問題についてです。

通常、胚移植は「良い胚」を選び、胚の発育と「着床の窓」が合うタイミングで移植します。
「反復着床不全」の場合、実は「着床の窓」がズレていたり、子宮内に慢性的な炎症があったり、子宮環境が胚を受け入れるのに適した状態ではない可能性もあります。これらの状態は、ＴＲＩＯ検査（先進医療）で調べることができます。

まずは、保険診療と併用できるＴＲＩＯ検査で子宮を調べる

保険診療による体外受精の場合は、先進医療を併用したＴＲＩＯ検査があります。

「着床の窓」を調べるＥＲＡ検査、子宮内の細菌（フローラ）を調べるＥＭＭＡ検査、感染性慢性子宮内膜炎の有無を調べるＡＬＩＣＥ検査です。

ＴＲＩＯ検査は、子宮の内膜組織を採取し、３つの検査を１回で受けることができるので、検査を受ける身体的な負担はそれほど大きくはありません。

ＥＲＡ検査で「着床の窓」にズレがないか確認し、ＥＭＭＡ検査やＡＬＩＣＥ検査で子宮内の環境や慢性子宮内膜炎がないことを確認し、検査結果に応じて適切な治療を行います。

その後の胚移植で無事に妊娠し、赤ちゃんを授かるカップルもいらっしゃいます。

どんな患者さんがＴＲＩＯ検査を受けるべきか

ＴＲＩＯ検査は体外受精を受けるカップルすべてに必要な検査というものではなく、予め受けておくべき検査というものでもないでしょう。

それぞれの胚移植治療周期から妊娠成立するカップルは多くいますし、反復着床不全であってもＥＲＡ検査で「着床の窓」がズレている人は約３割です。

やはり良い胚を複数回移植しても着床しない、反復着床不全の患者さんが受ける検査だと思います。

ＴＲＩＯ検査の中でも、ＥＲＡ検査については、さまざまな報告があります。先進医療として、まさにエビデンスを構築している段階なのです。

今後、ＴＲＩＯ検査後の胚移植の成績を報告する論文が積み上がっていけば、どのような患者さんに有効なのか、などが明確になっていくと考えられます。

TRIO検査

全科を通した総合的な治療で、患者さんの人生を考える

私たち東京大学医学部附属病院女性診療科・産科／女性外科で体外受精を受けるカップルは、婦人科疾患、あるいは全身疾患を持っている方や、繰り返し治療を受けてきたけどうまくいかない方、など、難治性不妊症いわゆる難しい病状の方が多いです。

たとえば、婦人科系の子宮筋腫や子宮内膜症などの良性疾患ばかりでなく、子宮頸がんや子宮体がんなどの手術や治療が必要な患者さん、またその治療後の患者さんもいます。

中でも、罹患頻度の高い子宮筋腫や子宮内膜症などの良性疾患は、妊孕性（妊娠する力）に影響を与える可能性があり、また年齢が上がるとこれらの疾患を持っている方は増えていきます。このような疾患を合併する場合には、その方の年齢や背景、疾患の状態などから手術の必要性を判断し、また手術が必要な場合には不妊治療と組み合わせていつ行うのが最適なのかを考え、トータルで治療計画を立てることが重要です。そこまでできて初めて、生殖医療専門医として十分な医療を提供しているといえます。

そのほかにも糖尿病や甲状腺機能障害などの慢性疾患を持っている患者さんや、パートナーの男性に治療や手術が必要なカップルもいます。

このようなカップルの場合は、他科と連携しながら、不妊治療が必要なのか、もしくは体外受精を行っても大丈夫なのかなどを出産まで考えて診療します。

当院には、さまざまな診療科がありますので、難しい症例でも必要な治療を十分に受けながら、妊娠を目指していただけます。